Tratamientos Generales

Un 80% de los casos de esterilidad femenina se debe principalmente a estas causas:

• Edad avanzada: sabemos que a partir de los 35 años el potencial reproductivo disminuye y que después de los 40 años, la posibilidad de embarazo por mes es menor del 10%.
• Factor tubo-peritoneal: Cuando las Trompas de Falopio se encuentran con algún tipo de lesión.
• Anovulación: Cuando el óvulo no llega a ser expulsado por el ovario, ya sea por no haberse formado o por no alcanzar la madurez necesaria. En este grupo se encuentran englobadas las pacientes con Ovarios Poliquísticos.
• Endometriosis: Cuando el tejido uterino se encuentra fuera del útero.
• Otros factores de riesgo: Miomas. Enfermedades de trasnsmisión sexual. Enfermedades crónicas, como diabetes, cáncer, enfermedad del tiroides, asma o depresión. Toma de medicación como antidepresivos o esteroides. Obesidad con Indice de masa corporal > 30 o bajo peso superior al 25%.

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Factor Tuboperitoneal

Alrededor de 25% de los casos de la esterilidad femenina se debe a un factor tubárico, es decir a una alteración de las trompas de Falopio. En condiciones normales, las trompas se comportan como una caña de pescar recogiendo el óvulo liberado en la ovulación, transportar los espermatozoides hacia el óvulo y de conducir el óvulo ya fertilizado hasta el útero. El daño de las trompas parcial, por una adherencia o completo (obstrucción tubárica) impedirá este transporte y como consecuencia no se producirá la fecundación.

El daño tubárico puede producirse por infecciones que ascienden desde el cuello uterino o utero hacia las trompas (Enfermedad Inflamatoria Pelvica, EIP), o bien por continuidad desde la cavidad abdominal por ejemplo una apendicitis. Los gérmenes más frecuentemente implicados en la EIP son Gonorrhea, Clamydia y otros patógenos que producen una reacción inflamatoria que provoca cicatrización anómala que no permite el buen funcionamiento de las trompas. Se estima que con un episodio de enfermedad pélvica aguda habrá un 30% de esterilidad, con dos un 50% y con tres hasta un 70%.

Otro tipo de factores que causan bloqueo tubárico son la cirugía pélvica anterior que haya producido fenómenos de adherencias a nivel tubárico o la endometriosis.

Además de la imposibilidad de tener un embarazo, el factor tubo-peritoneal se relaciona frecuentemente con embarazo ectópico, que es cuando el embrión no llega a la cavidad uterina por alteraciones en el diámetro y parte interna de la trompa que impide su transporte adecuado.

Si la trompa colecciona líquido (hidrosalpinx), se convierte en una fuente potencial de infecciones crónicas. Se recomienda la éxeresis del hidrosalpinx previo a la realización de un ciclo de FIV, ya que además ese líquido puede ser perjudicial para la implantación del embrión.

El tratamiento de reproducción mas efectivo, por encima de la microcirugía tubárica, son las TRA complejas como el FIV/ICSI.

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Ovarios Poliquísticos

Alrededor de un 20% de mujeres tienen ovarios poliquísticos. El termino Ovarios Poliquísticos (OP) hace referencia a la apariencia ovárica en las ecografias, ya que se visualiza un incremento del número de pequeños quistes (folículos antrales) en la superficie del ovario. Sin embargo hay un gran número de mujeres con OP que no tienen problemas para ovular y quedarse embarazadas.

Sin embargo, algunas de estas mujeres con este patrón ecográfico característico reúnen además la condición de Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). En estas mujeres el desorden hormonal implica ciclos menstruales irregulares o incluso la ausencia de menstruación (amenorrea), por lo tanto tendrán problemas para quedarse embarazadas por la falta de ovulación. Para entender mejor el proceso hay que considerar que una mujer normal presenta ovulación 12 veces al año habitualmente. Si se tiene la menstruación cada tres meses, en teoría sólo habrá cuatro ovulaciones al año y muchas veces, aunque ocurra la menstruación, puede existir anovulación, por lo que es probable que pase todo el año con este problema.

El primer paso de tratamiento normalmente implica normalizar el peso e incoorporar el ejercicio físico en caso de que se asocie a caracteristicas de sobrepeso o hipertensión. Si no se consigue regularizar los ciclos mesntruales y la ovulación el siguiente paso son tratamientos médicos para regularizar la función hormonal y estimular la ovulación (citrato de clomifeno, Metformina). También se habla del drilling ovárico (hacer pequeños orificios en la superficie ovárica usando calor o laser) para mejorar el microambiente hormonal ovárico, para nuestro grupo esta opción queda relegada a un último lugar, por delante estarian los ciclos de FIV.

Endometriosis

Existe una amplia relación entre la endometriosis y la esterilidad, ya que se menciona que un 10% de las mujeres la padecen y un 35 % de las estériles la presentan.

La endometriosis aparece cuando tejido que normalmente se encuentra tapizando el útero, aparece en otros órganos; ovarios, trompas, intestino, vejiga, peritoneo y, en ocasiones, en órganos más distantes como los pulmones. Puede afectar a toda mujer con menstruación, incluso en las más jóvenes.

Es importante señalar que en la mayoría de las mujeres con endometriosis están presentes síntomas como dolor con la menstruación (dismenorrea) cada vez mayor y que en general no cede a tratamientos habituales, menstruaciones alteradas en cantidad ya sean abundantes o escasas, esterilidad y dolor durante las relaciones sexuales (coitalgia). Puede cursar también con quistes de sangre en los ovarios, llamados quistes chocolate por su aspecto marronáceo.

El diagnóstico de sospecha se puede establecer por la clínica y la visualización ecográfica de quistes chocolate sin embargo un diagnóstico preciso sólo podrá llevarse a cabo mediante la visualización directa de las lesiones, que en ocasiones son de mínimo tamaño y únicamente es posible identificarlas a través de laparoscopia.

No está claro porqué la endometriosis leve o moderada se asocia con esterilidad, pero se sugiere que es la afectación de la funcionabilidad de las trompas la que se ve afectada por el componente inflamatorio y cicatrizial del tejido endometriósico. No obstante es también frecuente la presencia del factor hereditario familiar y la posibilidad de una mala calidad ovocitaria.

El tratamiento quirúrgico por laparoscopia (diatermia/ argon /exéresis) mejora la fertilidad de la paciente, no así el uso de medicación, que es más útil para el tratamiento del dolor.

En el caso de endometriosis severa, especialmente si existen quistes chocolates, la cirugía puede ser imprescindible previo a iniciar un tratamiento de reproducción. Esta valoración le corresponde al ginecólogo teniendo en cuenta el tamaño del quiste y la reserva ovárica o capacidad de respuesta del ovario afecto. La FIV es un tratamiento apropiado para la esterilidad asociada a la endometriosis cuando otras técnicas han fracasado. La gestación será una terapia temporal excelente para la mejora de la endometriosis.

Es muy importante saber que aunque esta enfermedad no tiene cura, los tratamientos van dirigidos, según las necesidades de cada paciente, para aliviar el dolor, sobre todo menstrual, evitar que se incremente y, en caso que se desee, lograr el embarazo.

Mientras más temprano se realice el diagnóstico es posible evitar los daños que la enfermedad provoca en la pelvis y favorecer el pronóstico para lograr el embarazo. De esta manera, la esterilidad por endometriosis puede prevenirse.

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Desórdenes ovulatorios

Los problemas en el momento de la ovulación son la causa más frecuente de infertilidad femenina (25%) y se produce como consecuencia de desequilibrios hormonales versus mal desarrollo ovárico. Es de las causas de esterilidad de mejor pronóstico una vez establecido el diagnóstico y el tratamiento. Aproximadamente un 35% de mujeres en algún momento de su vida presenta anovulación. El origen de la alteración hormonal puede estar en el hipotálamo, hipófisis, o en el ovario mismo. Entre los factores determinantes de esta situación estarían el estres, la pérdida o ganancia de peso importante, excesiva producción de prolactina (hormona encargada de producir la leche materna) y los ovarios poliquísticos que merecen una mención especial por su complejidad y frecuencia.